(Társszerző: Lukács Marianna) Az euroövezeti csatlakozás kötelezettség és egyben érdek is, a csatlakozási időpontot az utolsó irreális céldátum nem teljesülése óta – szerintünk helyesen – a kormány lebegteti. A maastrichti kritériumok, az azokon túlmutató ún. Stabilitási és Növekedési Egyezmény alapján vállalt 0,5 százalékos GDP arányos államháztartási hiány elérhetősége is már szigorú állami gazdálkodásra kényszerít. További európai uniós költségvetési szabály szerint azok az országok, amelyek a túlzotthiány-eljárás alól kikerültek, de még a középtávú célkitűzésüket nem teljesítették, évente 0,5 százalékponttal kell államháztartási hiányukat csökkenteni. A csökkentést a GDP növekedése vagy az államháztartási mérleg negatív egyenlegének a csökkentése biztosíthatja.

Az előbbi néhány bevezető mondat azért kellett, hogy alátámassza azon vélekedésünket, miszerint az egészségügyi reform nem csak azért elkerülhetetlen, mert:

1.   az ésszerűtlen, pazarló gazdálkodás finanszírozása más irányú (oktatás, kultúra stb.) közösségi fogyasztás rovására történhet (változatlan bevételt feltételezve);

2.   demoralizáló hatású az egészséggazdaság összes szereplőjére;

3.   a jelenlegi szerkezet és szabályozás nem alkalmas az elvárható színvonalú megelőző-gyógyító-rehabilitációs munkához.

A konvergencia program az államháztartás csökkenését célzó teljesítése szigorúan korlátozza az egészséggazdaság finanszírozására fordítható pénzösszeg növekedését, ezért az Országos Egészségbiztosító Pénztár (a továbbiakban: OEP) működése és gazdálkodása a reform egészének korlátja vagy elősegítője lehet. A megoldás irányát predesztinálja a Kormány ugyanebben a programban meghatározott vállalása, mely szerint cél, hogy „az Egészségbiztosítási Alap kiadásai 2006 és 2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek.”

Jelen cikk az OEP működésének alfáját és omegáját jelentő bevételi és kiadási oldalra koncentrál, ami nem más, mint az egészséggazdasági piac kereslete és kínálata.

Elméleti megközelítés

Bármelyik mikroökonómiai tankönyvből kiírhatók a piaci verseny feltételei, ugyancsak jól ismert a közösségi gazdaság egyes szektoraira illeszthető piaci jellemzők (pl.: Joseph E. Stiglitz: A kormányzati szektor gazdaságtana. KJK., 2000.). E piacok mindegyikén korlátozott a verseny, a korlátozottság mértéke és jellege viszont nem elhanyagolható különbségekre vezethető vissza. Az egészségügyre ráhúzható piac – feltéve, hogy mindenáron ott is a piac fogalma mellett akarunk maradni, ahol talán más kategóriát használva könnyebben juthatnánk közösen elfogadható eredményre – más, mint a többi korlátozott versenyt megengedő piac.

Az egészséggazdaság piaca sajátos módon írható le. Általában a piacok egyensúlyi állapotát a kereslet–kínálat viszonyok jól jellemzik, viszont az egészséggazdasági piacon míg a kínálat viszonylag jól, talán azt is mondhatjuk egzakt módon értelmezhető, addig a kereslet egy definiálhatatlan fogalom.

Kínálat (kiadás)

A kínálatot – egy adott földrajzi helyen (egy városban, egy tartományban, végső soron egy országban) és egy adott időszakban (egy költségvetési évben) – a rendelkezésre álló személyi és tárgyi kapacitások, a technikai eszközök, az egyszeri felhasználásra szolgáló anyagok mennyisége a hozzájuk tartozó egységárakkal együtt megadják. Ismert, hogy az OEP jelenlegi finanszírozási technikája nem ezt a gyakorlatot követi: a háziorvosokat kártyapénz, a járóbeteg-ellátást végzőket pontrendszer, a fekvőbeteg ellátókat HBCS (homogén betegség-csoport) alapján az OEP mindenkori bevételi oldalának arányában finanszírozzák.

Kereslet (bevétel)

Ezzel szemben egy adott helyen és egy adott időben érvényes tényleges keresletet nem, legfeljebb a gyógyító-megelőző szolgáltatásokra vonatkozó potenciális keresletet lehet meghatározni. A tényleges helyett potenciális kereslet létezését számos egyedi vonás indokolja. A teljesség igénye nélkül a legfontosabbak:

1. A születéskori betegség gyógyíthatóságának növekvő igénye, ami végleges vagy átmeneti, vagy részleges lehet.
2. Cél az egészségben eltöltött életévek számának növelése (egészség-nyereség).
3. A már gyógyítható betegségek gyorsabb és végleges gyógyítása általános igény.
4. A folyamatos kezelést igénylő betegségeknél a gyógyítási hatékonyságának növelése szintén általános igény
5. Az életkor hosszabbítása szintén általános igény, ami együtt jár a betegek számának a növekedésével.
6. A technikai fejlődéssel együttjáró balesetek számszerű növekedése a gyógyítási és rehabilitációs igényt megnöveli, de az egyes ember kiszolgáltatottságából vagy embertelen természetéből a másik embernek okozott sérülés is gyógyítást igényel.
7. Az emberség önpusztító hajlama (cigaretta, drog, alkohol) paradox módon egészségügyi beavatkozást, általában folyamatos gyógyítást igényel.
8. A politikai hatalmat gyakorló ember (embercsoport) gazdasági érdekből, vallási fanatizmusból, brutális embertelenségből öl és ölni próbál, de – az abszurd dráma eredményeként – a sikerrel (halállal) szembeni részleges siker (háborús rokkantak) gyógyítást és rehabilitációt igényel.
9. Végül, de semmiképpen nem utolsó sorban, ha az egészségügyet (gyógyítás és megelőzés) nem csak betegségügynek (gyógyítás) tekintjük, akkor a megelőzés (primer és szekunder prevenció) korlátlan igényt, azaz korlátlan keresletet válthatna ki. Az egészségügyi intézményeket (kórház, rendelőintézet, háziorvos) ma sem betegségügyi intézményeknek hívjuk, de az azt irányító hatóságok sem Betegségügyi Minisztérium vagy Országos Betegségbiztosítási Pénztár.

Az eredeti hiány az egészségügyben

Az egészségügyi piacon – az előbb leírtak alapján állíthatjuk – a tényleges kínálatot a potenciális kereslet mindenhol és mindenkor meghaladja, következésképpen a hiány állandóan létező, kizárhatatlan állapot. Kérdés a mérték, azonban a potenciális kereslet mérhetetlenségéből eredően még a mérték sem „mérhető”. Sőt, az így értelmezett hiány – amit nevezzünk eredeti hiánynak – általában összecsúszik az egészséggazdaság működésében általában meglévő másfajta hiánnyal is.

Ez a másfajta hiány az adott ország relatív hátrányából következik. Miről is van szó? Az önálló államháztartási politikát folytató országok közötti kapcsolat – elsősorban a tőke és a munkaerő szabad áramlása következtében – oly mértékűvé vált, hogy az egyéni igények, így a potenciális keresletük a náluk fejlettebb országok, végsősorban a legfejlettebb ország tényleges kiválasztásához képest határozódik meg. Az így adódó egészségügyi piaci hiány a relatív fejletlenségből következik, s a relatív fejletlenség megszűnésével ez a fajta hiány is megszűnik. Vagy: ez a fajta hiány csökkenthető egyrészt, ha az államháztartás más közösségi fogyasztás rovására arányosnál több egészségügyi szolgáltatás finanszírozásáról dönt, vagy: az egészségügyi szolgáltatást igénybevevő egyének az egyéni jövedelmük arányosnál nagyobb részét fordítják egészségügyi szolgáltatások vásárlására.

Egy hasonló helyzetet leíró, más területről vett egyszerű, konkrét példa kézzel fogható magyarázatot ad. Legyen a kiindulópont Budapest tömegközlekedése alapján összeállított „fiktív” példa: a tömegközlekedés egyesek szerint elfogadható és jó, míg mások szerint nem; a BKV évről-évre veszteséges, amit úgy kell érteni, hogy a jegybevételen felül minden évben költségvetési finanszírozást igényel; a jegyárak a BKV szerint alacsonyak, az utasok szerint – a bérükhöz képest – magas. Ismerjük Berlint, ahol a tömegközlekedés – legalábbis Budapesthez képest – csodálatos. A BKV a finanszírozó önkormányzat nyomására kénytelen veszteségét csökkenteni, amit jegyáremeléssel és/vagy járattörléssel – járatcsökkentéssel elérhet. Mind a jegyáremelés, mind a járattörlés – járatcsökkentés Budapest utazóközönségének tiltakozását válthatja ki. Mi az igazság? Tekintsünk a következő táblára:

	Budapest	Berlin
	Ft	euró	euró
Vonaljegy	280	1,10	2,10
Napijegy	1 150	5,90	6,10
havi jegy	8 250	32,30	72,00
Átlagbér		831,00	3 510,00
GDP/fő	8 900	28,200

A helyzet világos és egyértelmű. A vonaljegy ára majdnem kétszeres, a havi jegy jóval több mint kétszeres Berlinben, mint Budapesten, míg Budapesten az átlagbérnek 3,9%-a, Berlinben csak 2,0%-a a havi jegy ára. A jóval magasabb jegyár az átlagbér jóval alacsonyabb hányada Berlinben, mint Budapesten, ami mögött a több mint háromszoros egy főre jutó GDP a magyarázat.

Amíg a hiány – a fentiekben bemutatott két okból is – az egészségügyi piac szükségszerű velejárója, addig nincs piaci ár, nincs a szolgáltatás mennyiségi és minőségi paramétereitől függő profittermelés és profitrealizálhatóság. Ha az egészségügyi piacot sok (akárhány, 2 vagy 22) részpiacra bonthatjuk is fel, a részpiacok mindegyikén a hiány változatlanul megjelenik, verseny kizárólag a sorbanállásban (várólista) és a különdíjban (hálapénz) jelenik meg.

Az ár, a profit az egészségügyben szabályozási kérdés, amit lehet csinálni és lehet akarni, de előtte indokolt a vélelmezett előnyöket felsorolni. Egy előnyt lehet mondani. Ha van magánbefektető, aki a konkrét szabályozás ismeretében 49 százalékos kisebbségi tulajdonos kíván lenni, akkor az egészségügy fejlesztésére a nem várható állami forrás helyett magánforrás adódik. A kérdés ekkor csupán a fejlesztési többlet ára, azaz a közvetlenül kimutatható és a ki nem mutatható (részben nem is számszerűsíthető) költségek mértéke.

A járható út: a kereslet (bevétel) maximalizálása mellett a kiadás (kínálat) racionalizálása

Mi lehet a megoldás iránya? Az egészségügy reformja elsősorban szakmai kérdés, ezért nem a közgazdászoknak kell megoldani, hanem az orvostársadalomnak kell „kiizzadni”. Az egészséggazdaság finanszírozása viszont gazdaságpolitikai és társadalompolitikai kérdés, amit az államháztartás egészének az ismerete és figyelembe vétele nélkül nem lehet és ezért nem szabad megválaszolni. Mindenesetre jó hír, hogy az ország időt nyert: az előzetesen közzétett adatok alapján az OEP kasszája 2007-ben enyhe szufficittel zárt.

A bevétel maximalizálására a legjárhatóbb út az egyben tartott, kemény költségvetési korláttal működő OEP, vagyis legyen a kassza felülről szigorúan zárt, azaz a bevételt nem haladhatja meg a kiadás, mert a többletkiadásra – a konvergencia programban vállaltak miatt – nincs finanszírozási forrás. Ez a legegyszerűbben úgy oldható meg, hogy a munkavállalók mellett a lakosság egésze (tizennyolc év alattiak, nyugdíjasok, munkanélküliek, eltartottak) a mainál magasabb összegű fix összegű egészségügyi hozzájárulást fizet az OEP-nek. A fix összegű, adó jellegű, kötelező állampolgári hozzájárulás az OEP kasszáján belüli nagyobb arányát indokolja az is, hogy Magyarországon jelentős a munkajövedelmek eltitkolása, vagyis a munkabérhez igazodó járulékfizetés már évek óta nem biztosítja a közteherviselést.

Egyszerű fejszámolás alapján 12 ezer forint/fő/hó az az összeg, ami – egyébként szükségtelenné téve egyéb forrásokat – az OEP 2008. évi teljes bevételét biztosítaná (a kassza bevételi terve: 1 437, 9 milliárd forint). Életszerű, ezért szükséges fenntartani azt a gyakorlatot, hogy az állam kiválasztott körben dönthessen a fix összegű befizetés átvállalásáról (ez jelenleg törvényben meghatározott élethelyzetben és korcsoportban havonta 4 350 Ft). Előre rögzíteni kell a fix összeg évenkénti index állását és annak módját (az OEP kiadása az infláció arányában folyamatosan nő!). Például: évenkénti 300 Ft emelést kell alkalmazni mindaddig, amíg az éves fogyasztói árindex nem haladja meg az 5%-ot (mindkét szám természetesen változtatható).

A fix összegű egészségügyi hozzájárulás mellett a munkavállaló után a bérarányos járulékfizetési kötelezettség megmaradna, de az az OEP fix többletbevétele alapján a mai százalékos kulcsnál kisebb mértékű is lehet. Eldöntendő kérdés, a munkaadót vagy/és a munkavállalót terhelje e járulék befizetése. A válasz attól is függ, hogy egy későbbi adóreform keretében a személyi jövedelemadózásban a bruttósítás majd megvalósul-e.

Amennyiben az átstrukturált OEP bevételi oldala stabillá válik (egy előre kitűzött időpontig, minden időszakra vonatkozóan, mindenki eleget tesz a járulék és adó jellegű fizetési kötelezettségének), meg lehet fontolni az egészségbiztosítási reform továbbvitelét. Évek távlatában megengedhető lenne a biztosítási elven működő magán-egészségügyi pénztárak létrehozása, ahol tagjai gyógyító és kiegészítő jellegű szolgáltatást is választhatnak amellett, hogy az OEP számára a fix hozzájárulást továbbra is fizetik. Mérlegelendő, milyen mértékű szolgáltatásokra kell kiterjednie az üzleti biztosítóval kötött biztosítási szerződésnek ahhoz, hogy a biztosítottnak az OEP-vel szembeni bérarányos járulékfizetési kötelezettsége megszűnjön. Ha az OEP-vel szembeni szolgáltatási igény elmaradásából adódó kifizetés csökkenés és a bérarányos járulékfizetés kiesése arányos, a biztosított az OEP által finanszírozandó, törvényben előre meghatározott szolgáltatásokat is igénybe veheti anélkül, hogy az OEP-kasszát irreális mértékben terhelné. (Ma is létezik ez a kettősség: a munkaadó az OEP mellett vásárolhat munkavállalóinak külön magán egészségügyi szolgáltatást, amely munkahelyi (csoportos) kockázatkezelés tekintetében magában hordozza a magán egészségpénztár lehetőségét.)

Ez azt jelentené, hogy az OEP-t továbbra is a teljes lakosság finanszírozza, ugyanakkor a bérarányos befizetés – a munkavállaló választása szerint – fizethető lenne valamelyik magán egészségügyi pénztárba, de akár továbbra az OEP-nek is. Ezáltal nem alakul ki „szegény és gazdag” biztosítási pénztár, mert a lakosság teljes köre az OEP-be is fizet. A két intézmény által nyújtott szolgáltatások kiegészítését pedig az egyéni előtakarékosságot biztosító önkéntes egészségpénztár (angolszász megfelelője: MSA) tenné lehetővé.

Az üzleti betegségbiztosítás lényege, hogy terméket – a kockázatok előzetes felmérése mellett – kizárólag az előre nem látható eseményre tud kínálni. Konkrét példával illusztrálva azt jelenti, hogy a biztosító számára nem vállalható az az ügyfél, akinek az orvosok előírták, hogy a következő évben pl. csípőprotézist kell beültetni, viszont az az ügyfél vállalható, akinél a protézis beültetése egy előre nem látható időpontban következik be (baleset vagy az egészségi állapot romlása következtében). Az egyén egészségi állapotában bekövetkezett előre nem látható változás (vagyis a kockázat-elbírálás során fel nem tárt betegség) előre nem látható kockázat, vagyis pontosan olyan, amire a biztosító terméket fejleszthet. Kizárólag a termékfejlesztők fantáziáján és a biztosító társaság kockázatviselési hajlandóságán múlik, hogy az OEP által finanszírozott szolgáltatásokat kiegészítve akár minden egyes szolgáltatáshoz rendeljen egy betegségbiztosítási terméket.

Az önkéntes egészségpénztár tagjai számára az egyéni és a munkáltatói befizetéseket, a fel nem használt pénz kamatát, valamint az igénybevett szolgáltatások díját tartalmazó egyéni számlát vezet. Szolgáltatásait kizárólag szerződött szolgáltatókon keresztül nyújtja. Az egészségpénztárba kizárólag olyan pénzek kerülnek befizetésre, amiről a tag tudja: csak a saját és a családja egészsége érdekében költheti el. Ennek megfelelően annyit lehet róla költeni, amennyit a tag befizetett, és olyan egészségügyi szolgáltatásokra, amit a törvény lehetővé tesz.

Az egészségpénztár és a betegségbiztosítás lényegéből az is következik, hogy az OEP által nem vagy részben finanszírozott szolgáltatást / terméket az egyén mindkét helyről megvásárolhatja. Az egyén szabadon eldöntheti, hogy az OEP által nem finanszírozott, hiányzó összeget megtakarításaiból, azaz az önkéntes egészségpénztárból, vagy az előzetes kockázat-elbírálás alapján megkötött, erre a szolgáltatásra szolgáltatói kizárást nem tartalmazó biztosítói kötvény alapján finanszírozza.

A kínálat (az OEP működése és a kiadások finanszírozása) racionalizálása többirányú változtatást igényel. Kiemelendőnek tartjuk:

1. Az OEP-t meg kell tisztítani az egészségügyhöz szorosan nem köthető társadalmi-szociális feladatoktól (pl. a nyugdíjkorhatár alattiak nyugellátásának (rokkantak), vagy a gyermekneveléshez kapcsolódó kiadások ebből az alapból történő finanszírozása).
2. Valószínűleg részben szociális feladatokat lát el az állam a saját jogú táppénz kifizetésekkel, mely 2007-ben 107,6 milliárd forint mellett az OEP teljes kiadásainak 6,4%-át tette ki. Mindenki számára ismert a munkanélküliség ellen táppénzbe menekülő esete, de arról még egyetlen történetet sem hallottunk, hogyan szűrte ki a szigorú OEP ellenőr a potyautast és küldte vissza dolgozni.
3. Az egészségügyben dolgozók közalkalmazotti státusza nem teszi lehetővé a dolgozók feladat és teljesítmény szerinti differenciálását.
4. Kulcskérdés lesz az egészségügyi intézmények OEP általi ellenőrzése. Elengedhetetlen a szolgáltatók ÁNTSZ ellenőrzésén túl (a nyújtott szolgáltatások szakmai-személyi feltételeinek megléte) az OEP biztosítói szerepköréből adódó ellenőrzése is. Elképzelhető, hogy a reform egyik kiindulópontjának tekintett, az európai átlag többszörösét kitevő orvos-beteg találkozások száma – a valódi ellenőrzés hiányában – túlzóan magas.
5. Legalább ilyen fontosságú hiányosságot kell behoznia a döntően önkormányzati tulajdonosoknak is azzal, hogy elkezdik ellenőrzi, mi is történik az általuk tulajdonolt kórházakban és rendelőkben. Ideje megcáfolni azokat a pletykákat, mely szerint több kizárólag önkormányzati tulajdonban álló és OEP által finanszírozott intézményben a magán betegek aránya elérheti a 30-40%-ot (!), akik a kezelések ellenértékét nem a tulajdonos önkormányzatnak/állami szervnek fizetik.
6. Magyarországon még koncepció szintjén sem jelenik meg a fejlettebb európai államokban a társadalombiztosítás ötödik ágaként bevezetett időskori ápolás (long term care). Külön intézményi forma nem alakult ki, az önkéntes egészségpénztárak e célra is alkalmasak lehetnek.

Epilógus

Úgy látszik, a WHO időtlen szabályt alkotott. Nem csak az egy ember egészségi állapotát határozza meg kisebb részben (20%) a mindenkori egészségügyi ellátórendszer állapota, és nagyobb részben (80%) életkörülményei, úgy látszik, ez a szabály magára az egészségügyi ellátórendszerre is ráhúzható. A magyar egészségügyi ellátórendszer teljesítményét nagyobb mértékben határozza az ország gazdasági teljesítőképessége és a társadalmi kilátások, mint az államháztartás alrendszereként való működése. Ez még akkor is igaz, ha a WHO Pareto-elvhez közeli megállapítása lassan módosulni látszik. Az EU egyik kiadványa (The Contribution of Health to the Economy in the European Union, 2007) megállapította, hogy „Az egészségügyi ellátás jelentős hatást gyakorolt a halálozási viszonyok javulására, különösen az elmúlt 30 évben.”